Приложение № 1
к Положению о предоставлении гражданами, претендующими на замещение должностей федеральной государственной гражданской службы в федеральных судах общей юрисдикции и федеральных арбитражных судах, в управлениях Судебного департамента в субъектах Российской Федерации, и федеральными государственными гражданскими служащими, замещающими должности федеральной государственной гражданской службы в федеральных судах общей юрисдикции и федеральных арбитражных судах, в управлениях Судебного департамента в субъектах Российской Федерации, сведений о своих доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также сведений о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

   В	 	
 	(наименование суда, наименование структурного подразделения Управления, ответственного по вопросам противодействия коррупции)	
от	 	
 	(ФИО, должность в соответствии с приказом о назначении, телефон)
 	
Регистрационный номер: ________________	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей	
Сообщаю, что не имею возможности представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своей (своего, своих) 	
 	
(ФИО супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей)	
 	
в связи с тем, что	 	
 	 	
(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы Комиссия могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)	
 	
К заявлению прилагаются следующие дополнительные материалы (при наличии):	
 	
(указываются дополнительные материалы)	

Меры, принятые гражданским служащим по представлению указанных сведений:

 	
 	 	 	 	 	
(дата)	 	(подпись лица, направившего заявление)	 	(расшифровка подписи)