Председателю
Сергиевского районного суда Самарской области
от ________________________________________
(Ф.И.О.)
Адрес: ______________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(проживания гражданина или адрес и название представляемой организации)

Обращение гражданина (представителя организации) 
по фактам коррупционных проявлений

В соответствии с Конституцией Российской Федерации; Федеральным законом от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» сообщаю, что «____» _____________ 20 __ г. совершен факт коррупционного проявления, а именно:
________________________________________________________________________________________________ (фамилию, имя, отчество гражданского служащего Сергиевского районного суда Самарской области и замещаемую им должность; описание нарушения гражданским служащим требований к служебному поведению или признаков личной заинтересованности, которая приводит или может привести к конфликту интересов; данные об источнике информации)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________     (Ф.И.О.)

______________________      (подпись)

«____» _____________ 20 __ г.

Внимание!
В соответствии с Положением о комиссиях по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих Российской Федерации и урегулированию конфликта интересов, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 3 марта 2007 г. № 269 не рассматриваются сообщения о преступлениях и административных правонарушениях, а также анонимные обращения, не проводятся проверки по фактам нарушения служебной дисциплины.
Лица, виновные в распространении заведомо ложных сведений, порочащих честь и достоинство другого лица или подрывающих его репутацию, несут уголовную ответственность.