Председателю суда
(председательствующему судье)

от  

	,
(Ф.И.О., процессуальное положение, данные документа, удостоверяющего личность и полномочия)
проживающего по адресу:

	,

номер контактного телефона  

___________________________________

Заявление
о выдаче исполнительного документа

Прошу исполнительный лист по делу/ материалу № _________________________________

по иску _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

выдать на руки/ направить для  исполнения  в соответствующее подразделение службы судебных приставов (в бумажном виде/в форме электронного документа). 
(указать нужное)

Приложение: доверенность представителя от "__" _______ 202_ г. N __________
(если ходатайство подписывается представителем взыскателя).

«__» _______ 202_ г. 							  Взыскатель (представитель):
 									 __________/_______________/
 									  (подпись)  (Ф.И.О.)