В Саргатский районный суд Омской области

Заявитель: _____________________ (наименование или Ф.И.О.) 
адрес: ______________________________________________________,
телефон: ____________________, факс: ________________________,
адрес электронной почты: _____________________________________

Вариант для заявителя-гражданина:
дата и место рождения: ______________________________________,
идентификатор гражданина: ____________________________________

Вариант для заявителя-организации:
ИНН _________________________, ОГРН __________________________

Представитель заявителя: _________________________________
адрес: ______________________________________________________,
телефон: ____________________, факс: ________________________,
адрес электронной почты: ____________________________________,
идентификатор гражданина: ____________________________________

Заинтересованное лицо: _____________ (Ф.И.О. лица, в отношении
которого подается заявление)
адрес: ______________________________________________________,
телефон: ____________________, факс: ________________________,
адрес электронной почты: ____________________________________,
дата и место рождения: ______________________________________,
место работы: _______________________________ (если известно),
идентификатор гражданина: ____________________ (если известен)
(вариант: идентификатор заинтересованного лица неизвестен)

Заявление 
о признании гражданина недееспособным

Проживающий(ая) вместе со мной (вариант: Проживающий(ая) отдельно) ____________________________________________ (указать Ф.И.О. лица, в отношении которого ставится вопрос о признании недееспособным, и родственное отношение с ним заявителя), дата рождения: "___"___________ ____ г., место рождения: ___________________________________ (Свидетельство о рождении от "__"__________ ____ г., серия ____________ N ___________ (или: паспорт серии ___ N ____________ выдан "___"_______ ____г. _________________)), с "___"___________ _____ г. страдает психическим расстройством, вследствие которого не может понимать значения своих действий, руководить ими и нуждается в опеке _________________________________ (изложить обстоятельства, свидетельствующие о психическом расстройстве, вследствие которого лицо не может понимать значения своих действий или руководить ими), что подтверждается __________________________, а также историей болезни ____________________ (Ф.И.О.), которая находится в _________________________________ (указать медицинское учреждение) по адресу: _______________________________________.
прошу:

признать недееспособным ________________________________________________ (Ф.И.О. лица, в отношении которого ставится вопрос о признании недееспособным, место и год его рождения, место проживания).

Приложение:
1. Копия паспорта (вариант: свидетельства о рождении) заинтересованного лица.
Вариант, если заявитель - член семьи или родственник заинтересованного лица. 2. Документы, подтверждающие родство заявителя и заинтересованного лица.

3. Документы, подтверждающие наличие у заинтересованного лица психического расстройства.
4. Ходатайство об истребовании выписки из истории болезни заинтересованного лица <5>.
5. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N ___ (или иной документ, подтверждающий полномочия представителя) (если заявление подписывается представителем заявителя) <3>.
6. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление заинтересованному лицу копий заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.
7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"__"___________ ____ г._______________ (подпись) / _______________________ (Ф.И.О.)