Приложение № 1
к Положению о порядке уведомления федеральным государственным гражданским служащим Пыть - Яхскорго городского суда о фактах обращения к нему в целях склонения к совершению коррупционных правонарушений, регистрации такого уведомления и организации проверки содержащихся в уведомлении сведений
Председателю Пыть - Яхского 
городского суда
Ш.М. Юсуфову
от  
(Ф.И.О., должность федерального государственного гражданского служащего)

(место жительства, телефон)
Уведомление
о факте обращения в целях склонения
федерального государственного гражданского служащего
к совершению коррупционных правонарушений
Сообщаю, что:
1.  
(описание обстоятельств, при которых стало известно о случаях

обращения к государственному служащему в связи с исполнением им служебных

обязанностей каких-либо лиц в целях склонения его к совершению

коррупционных правонарушений, в том числе дата, место, время,

другие обстоятельства и условия)
2.  
(подробные сведения о коррупционных правонарушениях,

которые должен был бы совершить государственный служащий

по просьбе обратившихся лиц)
3.  
(все известные сведения о физическом (юридическом) лице,

склоняющем к коррупционному правонарушению)
4.  
(способ и обстоятельства склонения к коррупционному правонарушению

(подкуп, угроза, обман и т.д.), а также информация об отказе (согласии)

о совершении коррупционного правонарушения)
			
(дата, подпись, инициалы и фамилия)