В _____________________________ суд

от
(ФИО государственного гражданского служащего)

Заявление о выкупе подарка

Извещаю о намерении выкупить подарок (подарки), полученный (полученные) в связи протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________,
(указать место и дату проведения)

и сданный 
,
(дата и регистрационный номер уведомления о получении подарка, 
дата и регистрационный номер акта приема-передачи подарков на хранение)

по стоимости, установленной в результате оценки подарка в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об оценочной деятельности.

	Наименование подарка	Количество предметов	
1.			
2.			
3.			
Итого		

_____________      _____________________________                 «____»  __________ 20___ г.
   (подпись)                       (расшифровка подписи)

Лицо,  принявшее заявление о выкупе подарка                   
_______________     ____________________________                   «____» __________ 20__ г.      
     (подпись)                    (расшифровка подписи)