Регистрационный номер:_________________

Работнику аппарата Порховского районного суда,
ответственному за работу по профилактике 
коррупционных и иных правонарушений

фамилия, инициалы

от__________________________________________
ФИО, должность, отдел, телефон)

 
ЗАЯВЛЕНИЕ
о невозможности по объективным причинам представить сведения 
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей

 	Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своей (своего)_____________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________
 (Ф.И.О. супруги, супруга и (или) несовершеннолетних детей)
 
 в связи с тем, что_________________________________________________________________________________
(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы Комиссия могла
 _______________________________________________________________________________________________
сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)
________________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________
 
 _______________________________________________________________________________________________
 
 К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (при наличии):
________________________________________________________________________________________________(указываются дополнительные материалы)
 _______________________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________________
 
 Меры, принятые гражданским служащим по представлению указанных сведений:
 _______________________________________________________________________________________________
 
 _______________________________________________________________________________________________

 ____________                       					     __________________________
     (дата)                                					     (подпись, фамилия и инициалы)