В Костромской областной суд 
г. Кострома, ул. Скворцова, д.3
через ________________________________
районный суд г. Костромы/
Костромской области

от ____________________________________ 
(Ф.И.О. заявителя, 
_______________________________________ 
его процессуальное положение 
_______________________________________ 
место жительства или место нахождения, адрес) 

ЧАСТНАЯ ЖАЛОБА
на определение __________________суда от «_____»______________ ___ г.
 по административному делу №______________

Определением __________________________________  районного суда от "____" _____________ 20___г. постановлено_____________________________________________
_____________________________________________________________________________.

Я не согласен с определением суда, поскольку_______________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
(указать мотивы, по которым заявитель считает обжалуемое определение необоснованным,
_____________________________________________________________________________ 
привести подтверждающие доказательства)
_____________________________________________________________________________.
 В соответствии со ст. ст. 313-314 КАС РФ 
 
ПРОШУ:
 
Определение ________________________________________  районного суда от "____" _____________ 20___г. отменить (полностью или в части) и разрешить вопрос по существу.

Приложение: 
1.  Доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия представителя (если жалоба подана представителем);
2. Документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в жалобе;
3.  Документ, подтверждающий направление или вручение другим лицам, участвующим в деле, копии частной жалобы и приложенных к ней документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют, в том числе в случае подачи в суд частной жалобы и приложенных к ней документов посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте соответствующего суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»;
5.  Копии частной жалобы и приложенных к ней документов для других лиц,  участвующих в деле (в случае, если указанное лицо не направило данные документы другим лицам, участвующим в деле).

Дата 	____________________			Подпись _____________