В Костромской областной суд

г. Кострома,  ул. Скворцова, д.3
 
От: __________________________________
      __________________________________
     __________________________________
     __________________________________
(процессуальное положение, Ф.И.О., адрес, телефон)
 
ЖАЛОБА
на решение по делу об административном правонарушении
 
Решением (указать наименование районного суда) от "_____" ________________20___г. оставлена без удовлетворения моя жалоба на
постановление (указать наименование органа, должностного лица) от "_____" _________________20___г., которым я был подвергнут  административному наказанию в виде (указать вид наказания) по ст. ______ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях за то, что (указать существо административного правонарушения).
Считаю привлечение к административной ответственности (наложенное наказание) неправомерным, поскольку (указать основания).
На основании изложенного, руководствуясь ст.30.9 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях,
 
ПРОШУ:

Отменить (изменить) постановление (указать наименование органа, должностного лица, дату и номер) и решение (указать наименование районного суда, дату и номер).
 
Приложение:
1.Копия постановления.
2.Копия решения.
3.Доказательства, представляемые в подтверждение доводов жалобы.

Дата _________________                                          Подпись _____________________