В Костромской областной суд
 
                                 г.  Кострома,  ул. Скворцова,  д.3
               
                                 От: __________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(процессуальное положение, Ф.И.О., адрес, телефон)

ЖАЛОБА
на постановление по делу об административном правонарушении

Постановлением (указать наименование районного суда, вынесшего постановление, дату, номер решения) я был привлечен к административной ответственности по статье (указать статью КоАП РФ или иного закона,  по которой вынесено постановление) и подвергнут административному наказанию в виде (указать вид административного наказания).
Вместе  с  тем  постановление не соответствует обстоятельствам дела и незаконно по следующим основаниям: (указать основания).
На основании ч.1 ст.30.1, ст.30.7 КоАП РФ, 
ПРОШУ:
Отменить постановление об административном правонарушении  (указать наименование районного суда, дату и номер).

Приложение:
1.Копия постановления по делу об административном правонарушении;
2.Документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в жалобе.

Подпись:__________________

Дата:_____________________