В Костромской областной суд 
г. Кострома, ул.  Скворцова,  д.3
через ________________________________
районный суд г. Костромы/
Костромской области

от ____________________________________ 
(Ф.И.О. заявителя, 
_______________________________________ 
его процессуальное положение 
_______________________________________ 
место жительства или место нахождения, адрес) 

АПЕЛЛЯЦИОННАЯ ЖАЛОБА
на решение __________________суда от «_____»______________ ___ г.
 по административному делу №______________

Решением ____________________ районного  суда г. Костромы (Костромской области) от "____" ______________20___ года постановлено: 
_____________________________________________________________________________ 
(изложить существо постановленного судом обжалуемого решения) 
_____________________________________________________________________________ 
Я не согласен с решением суда по следующим основаниям: 
_____________________________________________________________________________ ___________
(указать, какие нарушения закона, по мнению заявителя, допущены судом. 
_________________________________________________________________________________________ 
Если имеется ссылка на новые доказательства, то обосновать, 
_________________________________________________________________________________________
что эти доказательства невозможно было представить в суд первой инстанции) 
_____________________________________________________________________________ 
В соответствии со ст.ст. 295-299 КАС РФ 

ПРОШУ:

Решение _________________________________________ районного суда от "____" ______________20___года отменить/изменить (полностью или в части).
Принять по делу новое решение, которым ________________________________________.
(Или: направить административное дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции).

 Приложение: 
1. Квитанция об уплате госпошлины (если не освобождены от уплаты);
2.  Доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия представителя (если жалоба подана представителем);
3. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в жалобе;
4.  Документ, подтверждающий направление или вручение другим лицам, участвующим в деле, копий апелляционных жалобы и приложенных к ней документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют, в том числе в случае подачи в суд апелляционной жалобы и приложенных к ней документов посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте соответствующего суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»;
5.  Копии апелляционной жалобы и приложенных к ней документов для других лиц,  участвующих в деле (в случае, если указанное лицо не направило данные документы другим лицам, участвующим в деле).
Дата__________________ 			Подпись____________________