В Новоселицкий районный суд 
 Ставропольского края

(руководителю органа, в который подается заявление)

(Ф.И.О., должность лица, сдавшего подарок)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о намерении выкупить подарок
Прошу рассмотреть возможность выкупа мной подарка(ов), полученного(ых)

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,
другого официального мероприятия, место и дата проведения)
и переданного(ых) на хранение	“		”		20		г. по акту приема-передачи	

№		.	

	/		
(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.