В Новооскольский районный суд
Белгородской области

ФОРМА
представления сведений об адресах сайтов и (или) страниц сайтов в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”, на которых федеральным государственным гражданским служащим Управления Судебного департамента в Белгородской области размещались общедоступная информация, а также данные, позволяющие его идентифицировать
Я,   
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,)

серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт,

должность, замещаемая государственным гражданским служащим или должность)
сообщаю о размещении мною за отчетный период с «  » января 20   г. по «  » декабря 20   г. в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» общедоступной информации, а также данных, позволяющих меня идентифицировать: 
№	Адрес сайта и (или) страницы сайта
в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»	
1		
2		
3		
Достоверность настоящих сведений подтверждаю.
“		”		20		г.		

							(подпись 	
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего сведения)