В Новокузнецкий районный суд Кемеровской области

от  _________________________________
(Ф.И.О. гражданина или представителя организации)
____________________________________
____________________________________
(адрес, контактный телефон)

О Б Р А Щ Е Н И Е
гражданина (представителя организации) по фактам коррупционных правонарушений

Я, _______________________________________________________________, 
       (фамилия, имя, отчество)
сообщаю, что «______» ____________20___г. совершен факт коррупционного правонарушения, а именно: ___________________________

_______________________________________________________________________________________________________ 
(описание обстоятельств, при которых стало известно о возможных коррупционных проявлениях в  действиях
__________________________________________________________________
государственного гражданского служащего Новокузнецкого районного суда Кемеровской области
__________________________________________________________________
в связи с исполнением им служебных обязанностей; место, время, другие условия)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________                                                                                    __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.  

_______________                                                                                                                        ____________________________
          (дата)                                                                                                                                     (подпись, инициалы, фамилия)