Председателю Нижнесергинского районного суда
                 Свердловской области

		от ______________________________________
(Ф.И.О. гражданина, федерального государственного

__________________________________________
гражданского служащего, замещаемая должность,,
___________________________________________________
направившего уведомление,
__________________________________________
место его жительства, телефон)

Обращение
о факте коррупционного проявления

Я,____________________________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество полностью)

уведомляю Вас о факте коррупционного проявления.
    1.__________________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, при которых стало известно о случае
___________________________________________________________________________________
коррупционного проявления у федерального государственного гражданского служащего
___________________________________________________________________________________
 в связи  с исполнением им служебных обязанностей
___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
(дата, место, время, другие условия)
___________________________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________________________
(подробные сведения о коррупционном проявлении, которое мог бы допустить или допустил
___________________________________________________________________________________
федеральный государственный гражданский служащий )
___________________________________________________________________________________

_______________________                              __________________ ___________________________
                        (дата)                                                              (подпись)                                     (инициалы и фамилия)