Председателю (председательствующему по делу)
                               _____________________________ районного суда

                               Заявитель: _________________________________
                                                      (Ф.И.О.)
                               адрес: ____________________________________,
                               телефон: _____________, факс: _____________,
                               адрес электронной почты: ___________________

                               Представитель заявителя: ___________________
                                                              (Ф.И.О.)
                               адрес: ____________________________________,
                               телефон: _____________, факс: _____________,
                               адрес электронной почты: ___________________

                               уголовное дело N ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о предоставлении свидания с осужденным

    Я, _____________________________________, являюсь близким родственником
                (Ф.И.О. заявителя)
________________________, осужденного приговором __________________________
  (Ф.И.О. осужденного)
районного  (городского)  суда  от  "___"____________  ____  г. по ст. _____
Уголовного кодекса Российской Федерации к _________________________________
лишения свободы, что подтверждается ______________________________________.
    Приговор суда не обращен к исполнению.
    В  соответствии  со ст. 395 Уголовно-процессуального кодекса Российской
Федерации прошу предоставить мне возможность свидания  с осужденным
________________________, содержащимся под стражей в следственном изоляторе
   (Ф.И.О. осужденного)
____________________ N _____.

    Приложение:
    1. Документы,   подтверждающие   родственные   отношения  заявителя   с
осужденным.
    2. Доверенность  представителя  (или  иные  документы,   подтверждающие
полномочия представителя)  от  "__"___________ ____ г.  N __________  (если
заявление подписывается представителем заявителя).
    3. Иные документы,  подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель
основывает свои требования.

    "__"___________ ____ г.

    Заявитель (представитель):
    _______________/____________________________
       (подпись)             (Ф.И.О.)

--------------------------------