Председателю
Можайского городского суда Московской области 
                         ________________________________________________________

от______________________________________________________

 ______________________________________________________
(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ 
о намерении выкупить подарок

Прошу рассмотреть возможность выкупа мной подарка(ов), полученного(ых) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,
другого официального мероприятия, место и дата проведения)

и переданного (ых) на хранение «___» ________________ 20___г. по акту приема-передачи № _________.

_____________      _____________________________                 «____»  __________ 20___ г.
   (подпись)                       (расшифровка подписи)

Лицо,  принявшее заявление о выкупе подарка                   
_______________     ____________________________                   «____» __________ 20__ г.      
     (подпись)                    (расшифровка подписи)