Председателю Мариинского городского суда Кемеровской области
от  _________________________________
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего)
____________________________________
____________________________________
(адрес, контактный телефон)

З А Я В Л Е Н И Е
о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей 
             Я,________________________________________________________________________________,
                            (Ф.И.О. государственного гражданского служащего)
замещающий в Мариинском городском суде должность государственной гражданской службы 
__________________________________________________________________________________
(наименование должности)

не могу по объективным причинам представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
__________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
(указывается причина, по которой государственный служащий не может представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей)

_______________                                                                                                                        ____________________________
          (дата)                                                                                                                                    (подпись, инициалы, фамилия)