Председателю 
Ленинского районного суда г.Астрахани
Е.А. Финниковой
От ______________________________
(Ф.И.О. должность федерального государственного
гражданского служащего)
______________________________________________
(место жительства, телефон)
 
Ходатайство
о разрешении выполнять оплачиваемую деятельность, финансируемую исключительно за счет средств иностранных государств, международных и иностранных организаций, иностранных граждан и лиц без гражданства
В соответствии с пунктом 17 части I статьи 17 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» прошу разрешить мне выполнять оплачиваемую деятельность, финансируемую исключительно за счет средств иностранных государств, международных и иностранных организаций, иностранных граждан и лиц без гражданства (указать сведения о деятельности, которую намерен выполнять гражданский служащий, за счет каких средств финансируется деятельность, наименование иностранных государств, международных и иностранных организаций, данные иностранных граждан и лиц без гражданства; предполагаемую дату начала выполнения соответствующей деятельности, срок, в течение которого будет осуществляться соответствующая деятельность, иное).
Выполнение указанной деятельности не повлечет за собой конфликта интересов. При выполнении указанной деятельности обязуюсь соблюдать требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации»
«	»	20	г.                                    _________________________/_____________________/
   (дата)	                    подпись лица, направившего ходатайство) (расшифровка подпись