В Эжвинский районный суд 
г. Сыктывкара Республики Коми
Заявитель: _________________________________________
(Ф.И.О. потерпевшего или его близкого родственника)
___________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
адрес: _____________________________________________,
телефон: ___________________________________________, 
Представитель заявителя: ___________________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________________________,
телефон: ___________________________________________, 
Лицо, привлекаемое к уголовной ответственности: _____
___________________________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________________________,
телефон: ___________________________________________, 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возбуждении уголовного дела
частного обвинения

"___"______ ___ г. в ____ часов ____ минут ________________________________________________
                                                                                                                                                (лицо, привлекаемое к уголовной ответственности)
в отношении _______________________________________________________ было совершено преступление
                                                                              (Ф.И.О. потерпевшего)
_____________________________________________________________________________________________,
                                                          (описать событие преступления, место, время, обстоятельства его совершения)
предусмотренное ч. ____ ст. ____ Уголовного кодекса Российской Федерации.
Для подтверждения факта и обстоятельств совершенного преступления в суд
необходимо вызвать следующих свидетелей:
1. ___________________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес)
2. ___________________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес)
3. ___________________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес)

Примирение между _______________________________ и __________________________________
                                                                                                     (Ф.И.О. потерпевшего)                                               (Ф.И.О. лица, привлекаемого к ответственности)
не состоялось в связи с ________________________________________________________________________.
                                                                                                                           (указать причины)

________________________________________________ предупрежден об ответственности за ложный донос
 (Ф.И.О. заявителя)
в соответствии со ст. 306 Уголовного кодекса Российской Федерации.

    ______________/_____________
                     (подпись)                          (Ф.И.О.)
На  основании  вышеизложенного и в соответствии со ст. ст. 20, 22, 144, 147, 318, 319 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации

ПРОШУ:

1. Принять уголовное дело по обвинению _________________________________________________________
                                                    (лицо, привлекаемое к  уголовной ответственности)
в  совершении  преступления,  предусмотренного  ч. ___  ст. ___  Уголовного кодекса Российской Федерации, к производству.
2. Привлечь __________________________________________________________________________________
                                  (лицо, привлекаемое к уголовной ответственности)
Куголовной ответственности, предусмотренной   ч.  ____  ст.  _____ Уголовного кодекса Российской Федерации.

Приложение:
1.  Копия  заявления  по  числу  лиц,  в отношении которых возбуждается уголовное дело частного обвинения.
2.   Документы,   подтверждающие  факт  и  обстоятельства  совершенного преступления.
3.  Доверенность  представителя от "___"__________ ____ г. N ____ (если заявление подписывается представителем потерпевшего).
(Вариант, если заявление подается близким родственником в случае смерти потерпевшего:
3. Документы, подтверждающие право заявителя на подачу заявления.)
4.  Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

Заявитель                   ____________/_____________                           "___"__________ ____ г.
(представитель)		 (подпись/Ф.И.О.)					 (дата)