В Эжвинский районный суд
города Сыктывкара Республики Коми

Заявитель: _______________________________
(сведения об заявителе: для гражданина - ФИО, дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспорт); 

Заинтересованные лица:_________________
(для гражданина – ФИО, дата и место рождения, адрес регистрации или проживания, место работы (если они известны) и один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспорт). 
для организации – наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика.
В случае, если неизвестны дата и место рождения заинтересованных лиц, один из идентификаторов, об этом указывается в заявлении)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении исправлений или изменений в записи актов гражданского состояния

В «___»__________ _______ г. отделом (бюро) ЗАГС _________________ в книгу актов гражданского состояния была внесена запись и выдано свидетельство __________________________________________________________________________
(о регистрации брака или его расторжении, о рождении, усыновлении ребёнка и т.п.)
	
При записи допущена ошибка ______________________________________________________
				 (указать, в чём она заключается)
В отделе (бюро) ЗАГСа внести исправления в запись акта гражданского состояния отказались _______________________________________________________________________________________
		(указать, по каким мотивам)
	В соответствии со ст.ст. 262, 263 Гражданского процессуального кодекса РФ,

ПРОШУ:

Установить неправильность записи _________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указать, о чём запись)
Вызвать свидетелей _______________________________________________________________
				(Ф.И.О., место жительства, контактный телефон)
Истребовать __________________________________________________________
(указать, какие письменные доказательства)
ПРИЛОЖЕНИЕ:
1.	Свидетельство о регистрации акта гражданского состояния, подлежащее замене.
2.	Письменное заключение отдела (утвержденное администрацией, об отказе исправить ошибку или внести изменения в запись акта гражданского состояния.
3.	Квитанция об уплате государственной пошлины.
4.	Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют, в том числе в случае подачи в суд искового заявления и приложенных к нему документов посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте соответствующего суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

«___»________________________г.	____________________________
(подпись)	

Примечание: 
В соответствии по ст. 263 ГПК РФ  дела особого производства рассматриваются и разрешаются судом по общим правилам искового производства с особенностями, установленными главой 27 и главами 28 - 38 ГПК РФ.