В Эжвинский районный суд г. Сыктывкара 
Республики Коми 

Заявитель: _______________ 
(для гражданина: Ф.И.О., 
адрес, телефон, дата и место рождения, 
паспорт или ИНН, СНИЛС, 
для представителя: ФИО представителя, 
адрес для направления ему судебных повесток
 и иных судебных извещений, 
сведения о высшем юридическом образовании)

Заинтересованное лицо: ___________________
(наименование территориального органа
Федеральной службы судебных приставов, адрес, телефон)

Заявление
о сохранении заработной платы и иных доходов ежемесячно
в размере, превышающем прожиточный минимум
трудоспособного населения, в связи с наличием лиц,
находящихся на иждивении у должника-гражданина

На основании исполнительного листа от "___"_________ ____ г. N _____, выданного в соответствии с решением _________________ суда от "___"_________ ____ г. по иску ______________ (наименование или Ф.И.О. истца) к __________________ (Ф.И.О. должника-гражданина) о _______________________________ (предмет спора), судебным приставом-исполнителем _____________________ (наименование структурного подразделения территориального органа Федеральной службы судебных приставов, Ф.И.О. судебного пристава-исполнителя) возбуждено исполнительное производство от "___"_________ ____ г. N _____.
В соответствии с исполнительным листом от "___"_________ ____ г. N _____ с должника подлежит взысканию ____________________________ (согласно резолютивной части решения суда и исполнительному листу).
Имущественное взыскание осуществляется путем удержания денежных средств из заработной платы должника ежемесячно в сумме ________ (_______________) рублей. Размер такого удержания составляет ____ процентов заработной платы. Иных источников дохода у должника нет, что подтверждается ______________________________.
Согласно ч. 5.2 ст. 69 Федерального закона от 02.10.2007 N 229-ФЗ "Об исполнительном производстве" при наличии лиц, находящихся на иждивении у должника-гражданина, должник-гражданин вправе обратиться в суд с заявлением о сохранении ему заработной платы и иных доходов ежемесячно в размере, превышающем прожиточный минимум трудоспособного населения в целом по Российской Федерации (прожиточный минимум, установленный в субъекте Российской Федерации по месту жительства должника-гражданина для соответствующей социально-демографической группы населения, если величина указанного прожиточного минимума превышает величину прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации).
На иждивении у должника находится ________________________________ (Ф.И.О.), "___"_________ ____ года рождения, что подтверждается ______________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 5.2 ст. 69 Федерального закона от 02.10.2007 N 229-ФЗ "Об исполнительном производстве", 

прошу:
сохранить заработную плату должника ежемесячно в размере, превышающем прожиточный минимум трудоспособного населения в целом по Российской Федерации (прожиточный минимум, установленный в субъекте Российской Федерации по месту жительства должника-гражданина для соответствующей социально-демографической группы населения, если величина указанного прожиточного минимума превышает величину прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации).

Приложение:
1. Копия решения ________________ суда от "___"_________ ____ г.
2. Копия исполнительного листа от "___"_________ ____ г. N _____.
3. Документы, подтверждающие нахождение _______________________ (Ф.И.О.) на иждивении должника.
4. Документы, подтверждающие размер заработной платы и иных доходов должника.
5. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление заинтересованному лицу копий заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.
6. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от "___"_________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем заявителя).
7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых основано заявление.

"___"_________ ____ г.

Заявитель (должник)/(представитель):
___________________ (подпись)/___________________ (Ф.И.О.)