В Эжвинский районный суд
г. Сыктывкара Республики Коми
Истец:______________________________
(сведения об истце: для гражданина - ФИО, дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспорт);
Ответчик: _________________________
(сведения об ответчике: для гражданина – ФИО, дата и место рождения, адрес регистрации или проживания, место работы (если они известны) и один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспорт). 
В случае, если истцу неизвестны дата и место рождения ответчика, один из идентификаторов ответчика, об этом указывается в исковом заявлении).

Лицо, участвующее в деле в качестве государственного органа, компетентного дать
заключение по существу спора: 
_______________________________________________________
(наименование территориального органа опеки и попечительства, адрес)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
об определении места жительства ребенка
при раздельном проживании родителей

Я, (ФИО), являюсь отцом (матерью) ребенка сына (дочери) – указать ФИО и дату рождения ребенка. В настоящее время ребенок проживает с ответчиком, которая(ый) является его матерью (отцом). Я считаю, что материальное положение ответчика, морально-психологический климат не обеспечивают надлежащих условий для содержания и воспитания ребенка. Это подтверждается следующим:_____________________________________________________________________________
(привести примеры ненадлежащего содержания и воспитания ребенка)
________________________________________________________________________________________.
(указать мнение ребенка по месту проживания)
Мои доводы подтверждаются следующим ______________________________. Мое материальное положение позволяет обеспечить содержание ребенка, имеются все необходимые условия для его воспитания______________________________________________________________________________.
(указать, в чем они заключаются)
Я неоднократно обращался(ась) к ответчику с просьбой о передаче мне на воспитание ребенка, но получал(а) отрицательный ответ (не получал(а) ответа).
В соответствии со ст. ст. 57, 65 СК РФ, 

ПРОШУ:
Определить местом жительства сына (дочери) – указать ФИО и дату рождения  по месту жительства Истца по адресу: _________________. 
ПРИЛОЖЕНИЕ: 1. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют, в том числе в случае подачи в суд искового заявления и приложенных к нему документов посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте соответствующего суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". 2. Квитанция об уплате государственной пошлины. 3. Копии документов, подтверждающих обстоятельства, на которых истец основывает свои требования (свидетельства о рождении ребенка, имеющихся доказательств по иску).  
«___»________________________г.	____________________________
(подпись)	

Примечание: Такие иски могут быть предъявлены только при раздельном проживании родителей.