В Эжвинский районный суд
г. Сыктывкара Республики Коми
Истец:______________________________
(сведения об истце: для гражданина - ФИО, дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспорт); 
для организации - наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика; если заявление подается представителем, - также фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование представителя, адрес для направления судебных повесток и иных судебных извещений, один из идентификаторов представителя (для гражданина);
Ответчик: _________________________
(сведения об ответчике: для гражданина – ФИО, дата и место рождения, адрес регистрации или проживания, место работы (если они известны) и один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспорт). 
для организации – наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика.
В случае, если истцу неизвестны дата и место рождения ответчика, один из идентификаторов ответчика, об этом указывается в исковом заявлении).
Цена иска: _____________________
Госпошлина:____________________

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении ущерба, причиненного дорожно-транспортным происшествием

___________________ на __________________________________________________________
                    (число, месяц, год)                                                   (указать место дорожно-транспортного происшествия)
произошло дорожно-транспортное происшествие _____________________________________
(указать обстоятельства происшествия)
В результате автомобилю ___________________________________________________,
(указать марку автомобиля, год выпуска и его номерной знак)
принадлежащему мне на праве личной собственности, причинены технические повреждения. Дорожно-транспортное происшествие произошло по вине водителя (ФИО), управлявшего автомобилем (указать марку ТС, номерной знак), принадлежащим ответчику. Об этом свидетельствуют материалы проверки, проведенной ГИБДД. 
	Согласно калькуляции стоимость ремонта моего автомобиля составляет: 
1) стоимость работ _____________руб., 2)стоимость замененных деталей и материалов __________руб. с учетом износа ______________руб., 3) за услуги по составлению калькуляции _____________руб.; итого ___________________руб. Общая сумма причиненного материального ущерба составляет __________руб., страховое возмещении выплачивалось (когда, в каком размере, либо не выплачивалось).
В соответствии со ст.1064 ГК РФ
ПРОШУ:
Взыскать с ответчика_____________________________________________________________
                                         (наименование предприятия, организации, страховой компании или лица – владельца автотранспортного средства)
в мою пользу в возмещение суммы причиненного ущерба _________ руб., судебные расходы ______________ руб., а всего________ руб.

ПРИЛОЖЕНИЕ: 

1.Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют, в том числе в случае подачи в суд искового заявления и приложенных к нему документов посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте соответствующего суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
2. Квитанция об уплате государственной пошлины (если иск предъявлен не к страховой компании).
3. Копии документов, подтверждающих обстоятельства, на которых истец основывает свои требования (справка ГИБДД, калькуляция стоимости ремонта, документы, подтверждающие судебные расходы и т.п.).
4. Расчет взыскиваемой или оспариваемой денежной суммы. 

«___»________________________г.
	____________________________
(подпись)