В Эжвинский районный суд 
г. Сыктывкара Республики Коми
Заявитель: ___________________________

для гражданина – ФИО, дата и место рождения, адрес регистрации или проживания, один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспорт), телефон.
для организации – наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика, телефон.

Дело № ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате излишне уплаченной суммы государственной пошлины
при обращении в суд

Исполненным платежным документом (поручением, квитанцией и т.д.) 
N _______________ от  "___"________ ___ г. заявитель уплатил государственную пошлину за рассмотрение судом дела (существо и номер дела) в сумме ______________  рублей по следующим реквизитам: ______________________________________________.
Впоследствии (обстоятельства/основания для возврата государственной пошлины - исковое заявление возращено судом, судом отказано в принятии искового заявления, исковое заявление оставлено без рассмотрения, государственная пошлина уплачена в большем размере и т.п.)
Прошу возвратить государственную пошлину в сумме _____________, (выдать справку об обстоятельствах, являющихся основанием для возврата государственной пошлины).

ПРИЛОЖЕНИЕ: подлинный платежный документ (в случае, если государственная пошлина подлежит возврату частично, - копия указанного платежного документа).

«___»___________________   20___г.	___________________________
(Ф.И.О., подпись)