В Управление федеральной налоговой службы по Республике Коми
Заявитель: ___________________________
(для гражданина – ФИО, дата и место рождения, адрес регистрации или проживания, один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспорт). 
для организации – наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика).

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате излишне уплаченной суммы государственной пошлины
при обращении в суд

Исполненным платежным документом (поручением, квитанцией и т.д.) N _______________ от "___"________ ___ г. заявитель уплатил государственную пошлину за рассмотрение судом дела (существо и номер дела) в сумме ______________ рублей по следующим реквизитам: _______________________________________________________.
В  соответствии  с решением (определением, справкой) суда "___"________ ___ г. N ______________________ в связи с ________________________________________
(обстоятельства, являющиеся основанием для полного или частичного
__________________________________________________________________
возврата излишне уплаченной (взысканной) суммы государственной пошлины)
принято решение о возврате ______________________ рублей государственной пошлины.
Прошу возвратить государственную пошлину в сумме ______________ (____________________________________________________________________________) 
(сумма прописью)
рублей на расчетный счет N ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(банк, кор/счет, БИК)
для __________________________________________________________________________
(наименование организации (ИНН, КПП) или фамилия, имя и отчество
_____________________________________________________________________________.
(полностью), паспортные данные физического лица, адрес)

ПРИЛОЖЕНИЕ:
1. Подлинный платежный документ (в случае, если государственная пошлина
подлежит возврату частично, - копия указанного платежного документа).
2. Решение (определение, справка) суда от "___"_______ ____ г.

«___»________________________г.
	___________________________________
(Ф.И.О., подпись)