В Эжвинский районный суд 
г. Сыктывкара Республики Коми
(председательствующему судье)

Истец: ______________________________
(Ф.И.О., адрес, контактный тел.)
Ответчик: __________________________
(Ф.И.О., адрес, контактный тел.)
Дело №_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от иска

Прошу принять отказ от требований к _____________ (указать наименование ответчика и существо заявленных требований) в связи с добровольным исполнением ответчиком заявленных требований, производство по делу №________ прекратить.
Основания и последствия отказа от иска, предусмотренные ст.ст. 220, 221 ГПК РФ, что повторное обращение в суд с этими же требованиями, к этому же ответчику, по этим же основаниям не допускается, мне известны. 

«___»________________________г.	____________________________
(подпись)