В Эжвинский районный суд 
г. Сыктывкара Республики Коми
Заявитель: __________________________
(Ф.И.О., адрес, контактный тел.)

Дело № ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов и выплате вознаграждения
в связи с вызовом в суд

В период с «___»___________ 20__г. по «___»___________ 20__г. я находился в суде по вызову в качестве _______________________________________________________
(указать, в качестве кого)
За время пребывания в суде мне надлежит выплатить __________ руб., поскольку _____________________________________________________________________________.
 (привести расчет суммы)

В соответствии со ст.95,97 ГПК РФ

ПРОШУ:

Выплатить мне в возмещение расходов, понесенных мною в связи с вызовом в суд, _________________ руб. (___________________________________________________).
 (указать прописью)

ПРИЛОЖЕНИЕ: 
1.	Документы, подтверждающие произведенные расходы.

«___»________________________г.	____________________________
(подпись)