Форма УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства РФ
от 28.12.2016 г. № 2867-р
Председателю 
Нерехтского районного суда 
Костромской области
М.В. Вятской

СВЕДЕНИЯ
об адресах сайтов и (или) страниц сайтов
в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”,
на которых государственным гражданским служащим 
Нерехтского районного суда Костромской области, 
гражданином РФ, претендующим на замещение должности государственной
гражданской службы Российской Федерации, 
размещались общедоступная информация, 
а также данные, позволяющие его идентифицировать

Я,  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт,
	,
должность, замещаемая государственным гражданским служащим,
или должность, на замещение которой претендует гражданин Российской Федерации)
сообщаю о размещении мною за отчетный период с 1 января	20		г. по 31 декабря  20		г.	
в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет” общедоступной информации 1, а также данных, позволяющих меня идентифицировать:
№	Адрес сайта 2 и (или) страницы сайта 3
в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”	
1		
2		
3		
4		
Достоверность настоящих сведений подтверждаю.
“		”		20		г.		
							(подпись государственного гражданского служащего или гражданина Российской Федерации, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Российской Федерации)
	
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего сведения)